Name: U12 - U14 NTC- Discovery Training
Start: 2024-05-05
End: 2024-05-05
Location: NTC - Ins-Q

Statement of Injury / Illness / Blessure / Maladie / Vaccination

Indicate all illnesses and injuries that have affected your training in the last 12 months along with the name and address of consulting physician. Chronic injuries with permanent effects must also be declared.Indiquez toutes les maladies et blessures qui ont affecté votre formation au cours des 12 derniers mois ainsi que le nom et l'adresse du médecin consultant. Les blessures chroniques à effets permanents doivent également être déclarées.

Injury/Illness / Blessure/Maladie

Medical Disclosure / Divulgation médicale

I hereby authorise all hospitals, physicians, and all other persons from whom I have received treatment or examination to disclose to the Centre or its representatives all information pertaining to my illnesses or injuries, medical history, consultations, prescriptions or treatments as well as providing copies of all my medical or hospital records. A copy of this authorisation is to be deemed as valid and legitimate as the original signed document./ J'autorise tous les hôpitaux, médecins et autres personnes qui m'ont soigné ou examiné à divulguer au Centre ou à ses représentants toutes les informations relatives à mes maladies ou blessures, mes antécédents médicaux, mes consultations, mes prescriptions ou mes traitements, ainsi qu'à fournir des copies de tous mes dossiers médicaux ou hospitaliers. Une copie de cette autorisation est considérée comme aussi valable et légitime que le document original signé.

I authorize / J'autorise*

YES / Oui
NO / Non

Image and Media Rights / Image et droit des médias

I hereby authorise INS-Q, Judo Canada and its affiliated associations to use my images for the Judo Canada and its federations’ website, for social media and for judo-related publicity.J'autorise par la présente INS-Q, Judo Canada et ses associations affiliées à utiliser mon image pour le site Web de Judo Canada et de ses fédérations, pour les médias sociaux et pour la publicité liée au judo

I authorize (media) / J'autorise*

YES / Oui
NO / Non

Declaration and Signature

I wish to be considered for admission or readmission in the NextGen Academy. I declare that all the information presented on this application form is exact and complete. I understand that Judo Canada reserves the right to modify or reverse any decision on the subject of my admission if any of the above information is inexact or incomplete. This application will not be accepted if any element remains inexact or incomplete. Je souhaite être considéré pour l'admission ou la réadmission à l'Académie NextGen. Je déclare que toutes les informations présentées sur ce formulaire de candidature sont exactes et complètes. Je comprends que Judo Canada se réserve le droit de modifier ou d'annuler toute décision au sujet de mon admission si l'une des informations ci-dessus est inexacte ou incomplète. Cette candidature ne sera pas acceptée si un élément reste inexact ou incomplet.

I confirm that all information are valid / Je confirme que l'information est véridique*

YES / Oui
NO / Non

My Coach / Mon entraîneur

My Coach is aware and agrees with my application to the NextGen Academy. Mon entraîneur est au courant et accepte ma candidature à l'Académie NextGen.

I confirm that he/she is aware / Je confirme*

YES / Oui
NO / Non

Under 18 / Mineur

For athletes under 18 years of age, the parent, tutor or guardian must sign as the legal guarantor: / Pour les athlètes de moins de 18 ans, le parent, le tuteur ou le tuteur doit signer comme garant légal:

Guardian's Name / Tuteur

First / Prénom Last / Nom de famille

Guardian's relation / Lien

Guardian's Phone / Téléphone

Guardian's consent / Consentement

YES / Oui
NO / Non

U12 – U14 NTC- Discovery Training

U12 – U14 NTC- Discovery Training